contoh surat pernyataan

Contoh surat pernyataan dalam artikel ini dapat Anda pergunakan untuk membuat surat pernyataan yang dapat digunakan dalam kepentingan tertentu dengan format yang baik dan benar. Surat pernyataan dapat digunakan dalam dunia kerja maupun keperluan sehari-hari. Namun sebelumnya perlu dimengerti apa itu surat pernyataan.
Surat pernyataan adalah sebuah bentuk pernyataan tertulis yang menyatakan tentang sesuatu pada diri orang tersebut menerangkan kesanggupan untuk melakukan sesuatu atau sebaliknya tentang kesedian untuk tidak melakukan sesuatu hal serta bersedia menanggung semua resiko yang ditimbulkan apabila melanggar hal-hal yang ditetapkan. Surat pernyataan juga bisa menyatakan tentang seseorang untuk diberikan pada sebuah instansi yang membutuhkan informasi tersebut. 

Format Surat Pernyataan :  

1. Head / Judul surat. Contoh : "Surat Pernyataan Hutang Piutang"
2. Biodata, (nama, alamat, tempat tanggal lahir, agama, no telp, dan hal-hal yang penting
3. Isi tentang fungsi surat pernyataan
4. Penutup
5. Tanggal pembuatan surat
6. Nama lengkap pembuat surat pernyataan
7. Materai
8. Tandatangan

Contoh Surat Pernyataan 1 

SURAT PERNYATAAN

KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat /Tanggal Lahir : 
Alamat/ No Telp :

Kualifikasi Pendidikan : 
IPK :
Akreditasi :
Unit Kerja Penempatan :
Lokasi Mengikuti Ujian :

Dengan ini kami menyatakan bahwa semua data yang kami nyatakan dalam surat pernyataan ini adalah benar dan bersama ini pula kami lampirkan 3 (tiga) set :
1. Kartu Peserta Ujian Asli
2. Surat Lamaran ditulis tangan / tinta hitam bermaterai Rp.6000,-
3. Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan dan ditempelkan foto ukuran 3x4
4. Foto Copy Ijazah / transkrip yang dilegalisir
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Kesehatan dari RS. Pemerintah
7. Surat Pencari Kerja / Kartu Kuning
8. Surat Pernyataan bermaterai 6000 tidak berkedudukan sebagai PNS
9. Pas Foto ukuran 3x4 sebanyak 7 (tujuh) lembar
10. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi narkoba dari unit pelayanan kesehatan Pemerintah
11. Surat pengantar dari pejabat yang berwenang / tempat melakukan yalidasi (lokasi mengikuti ujian)
12. Surat pernyataan dokumen yalidasi bermaterai Rp 6000,-

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan saya ini tidak benar saya siap mengundurkan diri sebagai CPNS / PNSdan / atau siap menerima sanksi hukum sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku. 

Lamongan, 25 Februari 2014

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Lengkap)

Contoh Surat Pernyataan 2

Surat Pernyataan Umum
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap:
Tempat Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin:
Agama:
Alamat Lengkap:
Menyatakan dengan ini bahwa:

1. Sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan Pemerintah maupun Instansi Swasta.
2. Bersedia ditempatkan di daerah kerja pulau Jawa dan Sumatera.
3. Tidak resign dengan alasan apapun selama masa kontrak/percobaan 3 bulan.
4. Tidak pernah melakukan tindak pidana yang dibuktikan dengan lampiran surat keterangan dari pihak berwajib.
5. Tidak sedang aktif sebagai pengurus partai politik di Indonesia
6. Bersedia menjaga nama baik perusahaan dan sebagainya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan diskriminasi dari pihak ketiga. Saya bersedia dituntut melalui hukum yang berlaku apabila pernyataan saya langgar atau pernyataan tersebut tidak benar. Saya juga bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul dari pernyataan yang saya buat di atas.

Kalimantan, 29 Januari 2014
Yang Membuat Pernyataan

(Materai 6000)

Cindy Delawati Cahyani

Contoh Surat Pernyataan 3

SURAT PERNYATAAN BERKELAKUAN BAIK

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini ,
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
dengan ini menyatakan:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri Sipil dan Calon/Anggota Tentara Nasional Indonesia atau Calon/Anggota Kepolisian Negara;
4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di wilayah tempat mendaftar;
6. Sanggup mengganti biaya pelaksanaan penerimaan sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta) rupiah, apabila :
a. dinyatakan lulus ujian tahap akhir dan telah mendaftar ulang tetapi mengundurkan diri dengan alasan apapun, atau
b. mengundurkan diri setelah bekerja di BPS, dengan masa kerja kurang dari 5 (lima) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.
……………………, ………………………………
Yang membuat pernyataan,
MATERAI
Rp. 6.000,-
………………………………….

Satu hal yang penting untuk di ingat adalah surat ini bersifat dinamis,jadi harus sesuai dengan fungsi dan tujuannya. Seperti halnya  surat kuasa dan  surat pengunduran diri surat ini juga harus dilengkapi dengan data yang jelas, untuk menguatkan fungsi hukum semua surat ini harus ditandatangani di atas materai 6000 oleh si pembuat pernyataan tersebut.(ws)